Больные-хроники, для вас эти хроники!

Реформа здравоохранения

Олег Филимонов (Пассау)

Около шестнадцати миллионов человек в Германии страдают различными хроническими заболеваниями. Перечень этих недугов довольно широк, но к наиболее распространенным относятся: сахарный диабет, коронарная сердечная недостаточность, бронхиальная астма и так называемые хронические обструктивные болезни легких, к которым относятся, например, некоторые разновидности бронхита или эмфизема легких.

"Отряд" пациентов-хроников, как видим, довольно велик. Эти люди нуждаются в особом медицинском уходе, тогда как многие из них застрахованы, что называется, на общих условиях - то есть в общих больничных кассах (gesetzliche Krankenkassen). Ясно, однако, что стандартные страховые гарантии для таких пациентов недостаточны, даже при том, что Германия отличается весьма высокими стандартами здравоохранения. Вот почему разработана программа, гарантирующая пациентам-хроникам особые условия медицинского обслуживания. У нее довольно мудреное название:

Структурированная лечебная программа (strukturiertes Behandlungsprogramm)

В некоторых документах она называется по-английски: Disease-Management-Programm, или DMP. Есть еще одно название, разговорное, но весьма конкретное: Chronikerprogramm, то есть программа для хроников. Однако любое из этих названий по сути обозначает одно и то же. Речь идет о структурно упорядоченном и целенаправленном медико-профилактическом противодействии хроническому заболеванию.

Какова структура противодействия - об этом чуть ниже.

Программа была принята в конце 2001 года на одном из самых ранних этапов нынешней реформы здравоохранения, а вступила в силу в 2002-м. Несмотря на то, что она действует уже восемь лет, для многих эта программа до сих пор остается неизвестной. Поэтому имеет смысл поговорить о ней подробней.

Что такое "структурированное лечение"? Какие дополнительные права дает программа пациентам? Какие дополнительные обязанности налагает эта программа на лечащих врачей и медицинские учреждения, а также, естественно, на больничные кассы?

Прежде чем разбираться в тонкостях программы, нужно уяснить, на кого она распространяется. Кто, по закону, относится к разряду пациентов с хроническими заболеваниями?

Решает не название болезни, а ее характер

Некоторые полагают, что существует некий перечень хронических заболеваний. Мол, если твоя болезнь в этом списке, то ты - пациент-хроник, нуждающийся в особых медико-страховых гарантиях и в особом лечении.

Список действительно есть, он разработан в рамках Закона о реформе системы структурного уравнивания рисков в больничном страховании от 10 декабря 2001 года (Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung). Список приведен в Инструкции о структурном уравнивании рисков (Risikostrukturausgleich-Verordnung), в которую включены болезни, дающие пациентам право на дополнительные страховые гарантии (то есть, говоря медико-юридическим языком, на то самое "структурное уравнивание рисков").

Вот этот список:

   √  рак груди (Brustkrebs);

   √  сахарный диабет (Diabetes mellitus), тип I и II;

   √  коронарная болезнь сердца (Koronare Herzkrankheit, или KHK);

   √  хронические обструктивные заболевания дыхательных путей (Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen, или COPD);

   √  бронхиальная астма (Asthma bronchiale).

В настоящее время решается вопрос о внесении в этот список старческого слабоумия (Demenz), а также некоторых других заболеваний и расстройств.

Но ВНИМАНИЕ: данные недуги приведены в списке с характерным уточнением: индикаторы (Indikationen) хронического характера, который может принять болезнь. То есть вопрос о том, отнести конкретного пациента к разряду хроников или нет зависит, как мы уже писали, не от названия болезни, а от характера ее протекания, от интенсивности врачебного контроля или клинического обслуживания, в которых нуждается пациент.

Так, согласно всё той же инструкции RSAV, "тяжелым пациентом-хроником" (schwerwiegend chronisch krank) считается тот, кто в течение по меньшей мере года обращался к врачу не реже раза в квартал по поводу одного и того же заболевания (имеются в виду, естественно, обоснованные обращения). К тому же признано, что из-за данной болезни человек либо нуждается в регулярном уходе, причем ему присвоена "ступень ухода" (Pflegestufe) 2 или 3, либо данная болезнь обусловила степень инвалидности (потери трудоспособности) не ниже 60 процентов.

Кроме того, пациентом-хроником считается тот, кто нуждается в продолжительном специализированном медицинском обслуживании, без которого наступит опасное для жизни ухудшение заболевания, снизится "ожидаемый срок жизни" пациента (Verminderung der Lebenserwartung) или существенно ухудшится качество его жизни.

Структура противодействия недугу

Итак, цели программы и круг лиц, на которых она распространяется, прояснились. Переходим к самому важному: к инструментам структурного противодействия хроническому недугу. Что именно гарантирует пациенту-хронику "система выравнивания рисков"?

В двух словах - более интенсивную и целенаправленную систему лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий. В этом и состоит выравнивание: пациент получает больше медико-страховых гарантий, как говорится, за те же деньги. Ставка страховых платежей в общие больничные кассы (gesetzliche Krankenkassen) для таких пациентов отнюдь не повышается, хотя кассы тратят на тех, кто болен хроническими болезнями, заведомо больше, если, конечно, пациенты-хроники не пренебрегают положенными им мерами специализированного медобслуживания.

Следовательно, оказываются несостоятельными бытующие у определенной части пациентов опасения, что, мол, чем больше лечишься, тем больше теряешь денег. До 2002 года рекомендации "перезастраховаться в приватной кассе, где хоть и берут больше, зато гарантии тверже", возможно, имели для хроников практический смысл. Но с вступлением в силу Закона о реформе системы структурного уравнивания рисков в больничном страховании ситуация изменилась. С этого момента gesetzliche Krankenkassen "берут не больше" (да и раньше этого не было), а гарантии для пациентов-хроников существенно выше.

На самом деле хроники расходуют на медицину из своего кармана не на общем уровне, а даже меньше других пациентов общих касс. Хроникам предоставлены платежные льготы, о которых уже шла речь в наших прежних материалах, относящимся к реформе здравоохранения.

Напомним: любой пациент общей кассы имеет право на освобождение от платы за лекарства и лечебные процедуры (включая пребывание в больничном стационаре), если уровень данных его платежей превысил два процента годового брутто-заработка. Учитываются платежи, сделанные с начала календарного года (вот почему нужно сохранять все чеки и счета из аптек, больниц, врачебных практик и т.д.). С того момента, когда сумма платежей превысит два процента, пациент получает Befreiung - освобождение от дальнейших платежей, действующее до конца текущего календарного года. Уточним лишь, что Befreiung выдается не автоматически, за ним нужно обратиться в больничную кассу, предъявив соответствующие квитанции.

Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, имеют право на освобождение, начиная с того момента, когда их платежи превысили один процент годового брутто-заработка (или пенсии, пособия и т.д. - учитываются любые фактические доходы). То есть для них граница личных расходов снижена в два раза.

Существуют и иные денежные льготы. Они обусловлены самой структурой мероприятий, направленных на противодействие недугу. Это своего рода премии от больничных касс за "пациентскую старательность". Врач и больничная касса предлагают пациенту-хронику индивидуальную лечебно-профилактическую программу, включающую в себя комплекс регулярных обследований у домашнего врача и у врачей-специалистов, лечебные и оздоравливающие процедуры, комплексы упражнений и прочие формы физической активности, лекции и консультации по вопросам, например, здорового питания или необходимых видов гигиены. Всё, повторяем, строго индивидуально, всё строго по плану. А план должен выполняться.

А кто его выполняет? Сам пациент, кто же еще! Одни пациенты строго соблюдают все предписания, выдерживают назначенные сроки. Кто-то, наоборот, "прогуливает".

Так вот, кассы поощряют тех, кто активно участвует в лечебной программе и не прогуливает. Таким пациентам назначаются кассовые бонусы. Формы могут быть разные: либо подарки, либо оплаченный больничной кассой курортный курс, либо возврат части денег, заплаченных пациентом кассе с ежемесячными страховыми взносами. В общем, действует комплексный и довольно эффективный мотивационный механизм. Но он эффективен для тех, кто знает о наличии такого механизма и умеет им пользоваться! Пациентов призывают на равных с врачами и кассами заботиться о собственном здоровье, не давать болезни спуску.

Почему "активная пациентская позиция" выгодна больничным кассам? Настолько выгодна, что они даже платят бонусы сознательным пациентам? Потому что лечение любой запущенной болезни (а уж тем более тяжелой, хронической, опасной) обходится многократно дороже, чем своевременно назначенная терапия. На бонусах касса теряет гораздо меньше, чем на финансировании сложного комплекса мероприятий по выхаживанию "самозапущенного" больного.

Ну, а уж о том, насколько важно активное соучастие в структурированной лечебной программе самих пациентов, пораженных тяжелым недугом, и говорить не приходится. Чем больше времени "отдано" хронической болезни, тем меньше его остается для жизни. Для счастливой и здоровой жизни, без боли и слабости, без подавленности и страха. Значит, нужно отнимать у недуга куски своей жизни.