Право на реабилитацию после ковида. Что говорит закон?

 Медицинская реабилитация (в более широком смысле – курортное лечение, или Kur) является неотъемлемой частью общего лечения в случае тяжелых заболеваний, серьезных операций, ограничения подвижности или других, как правило, физических ограничений, подлежащих восстановлению. Реабилитация – это «вторая» часть лечения, когда основная его часть, направленная на устранение заболевания, завершена. Цель реабилитации – устранение последствий заболевания. В определенных ситуациях реабилитация, наоборот, носит профилактический характер: предотвратить серьезное развитие заболевания. Имеются и адаптационные цели: научить человека «обходиться» с хронической болезнью, помочь ему жить максимально полной жизнью, невзирая на недуг.

Гарантированная реабилитация и клинические случаи, на которые эти гарантии распространяются, относятся к положениям законодательства в области здравоохранения (Социальный кодекс, или SGB, тома II, III, V-IX). Они подкреплены другими актами, которые определяют конкретное содержание реабилитационных гарантий при том или ином диагнозе. Система реабилитации модернизируется, как и прочие элементы здравоохранения. Ряд существенных изменений в законодательство был внесен в 2007-2009 гг., когда были приняты новые законы, определяющие общий комплекс мер медицинской реабилитации, общий перечень реабилитационных гарантий и новые стандарты реабилитационного лечения.

Но модернизация на уровне законодательства – дело не столь быстрое, в то же время изменения в клинической практике порой бывают мгновенными. Характерный пример: ковид – заболевание, которого еще пару лет назад не было, а сегодня оно ставит сложные вопросы. И не только перед врачами, но и перед законодателями.

Один из таких вопросов: полагается ли реабилитация пациентам, перенесшим ковид в тяжелой форме? В чем конкретно должна состоять реабилитация?

Анамнез

В большинстве случаев характер заболевания, вызванного вирусом Sars-CoV-2, достаточно «безобидный» и последствия не вызывают серьезных опасений. Говорить о реабилитации тут, конечно, не приходится: человек, перенесший болезнь, восстанавливается «сам».

Однако болезнь, протекавшая в тяжелой форме, порождает серьезные следствия. Игнорировать их ни в коем случае нельзя.

Как определить границу между болезнью и ее последствиями? Для этого нужно определить «точку выздоровления». Выздоровевшим считается пациент, у которого в течение 48 часов больше не наблюдаются характерные симптомы – такие как кашель и высокая температура. К тому же два последних горловых мазка, сделанных через 24 часа, не показывают коронавирус. И еще одно условие: с момента появления первых симптомов заболевания должно пройти не менее двух недель.

Требуются, однако, дальнейшие обследования для выявления возможных последствий. Так, у части пациентов, перенесших ковид, компьютерная томография показывает более или менее серьезные легочные нарушения. Иногда бывают поражены и другие органы. Человек избавился от болезни – но остается, в принципе, нездоровым. Поэтому он прежде всего нуждается в посттерапевтическом наблюдении (Nachsorge). Причем речь идет об интенсивном наблюдении, особенно если в период лечения его дыхательные функции поддерживались аппаратурой искусственной вентиляции легких. Наблюдение в этом случае должно сопровождаться прочими мерами медицинской поддержки – в частности, для восстановления функции легких.

Итак, анамнез после перенесенного заболевания: ковид отступил, но легкие пациента остаются слабыми. Либо нарушены функции других органов – почек, сердечной мышцы, сосудов, питающих головной мозг, и пр. По заключению врачебных сообществ, подтвержденному основными «плательщиками» (больничными кассами, пенсионной кассой, агентством по труду и т.д.), пациент в этом случае нуждается в классической реабилитации, которая должна проводиться в специализированной курортной клинике. Иными словами, пациенту должен быть назначен Kur.

Показания для назначения реабилитации

Основное: тяжелое поражение легких. Это, в частности, должно подтверждаться тем обстоятельством, что при острой фазе заболевания пациент не менее двух недель находился под аппаратом искусственной вентиляции легких. Продолжительность основного лечения – не менее трех недель (как правило, если случай тяжелый, то шесть недель).

Дальнейшие показания: зафиксированные изменения в легких ведут к нарушению газового обмена, пациент пребывает в состоянии хронического кислородного голодания. Это, в частности, должно быть отражено в результатах эргометрических обследований (Belastungstest) и измерениями «силы дыхания» на спирометре или на его современном компактном варианте, который называется пикфлоуметр (Peak Flow Meter).

Кроме того, в эпикризе (заключении врачей) должно быть отмечено, что пациент нуждается в постоянном наблюдении и периодической подаче кислорода «в легкой форме» – без интубирования и принудительной вентиляции легких. Это надо понимать правильно: кислород «в легкой форме» – это не снижение требований для направления на реабилитацию, а условие для выписки из стационара. Если пациент по-прежнему нуждается в инвазивном искусственном дыхании (интубация, принудительная вентиляция легких), он должен оставаться в стационаре. Реабилитация не повторяет основного лечения. У нее свои задачи. Пациент должен быть достаточно стабилизирован для выписки из стационара, но оставаться «достаточно проблемным», чтобы ему назначили реабилитацию.

Дополнительный довод в пользу реабилитации – выявленный риск тромбоза, спайки сосудов, особенно в коронарной зоне и в области кровоснабжения головного мозга.

«Техника передачи»

 «Прямая» передача пациента из клиники, где проводилось основное лечение, в реабилитационную, не рекомендована. Должен соблюдаться определенный интервал, как в интересах самого пациента, так и в интересах курортного учреждения, которое должно быть защищено от риска передачи ковид-инфекции. Заявку на реабилитацию следует подавать при выписке из больницы, где проводилась антиковидная терапия.

Цепочка передачи такова:

√ симптомы ковида должны быть окончательно устранены, что подтверждено не менее чем за два дня до приема в реабилитационную клинику

√ функции органов дыхания и сердечно-сосудистой системы должны быть восстановлены настолько, что исключается возможность «обратной» передачи пациента в клинику интенсивной терапии (иными словами, заболевание в острой фазе должно быть побеждено окончательно)

√ пациент должен быть в состоянии самостоятельно обратиться в реабилитационную клинику (поскольку «прямая» передача, например, в автомобиле-амбуланце, как мы уже отметили, не рекомендована)

√ PCR-тест, проведенный с двумя пробами, взятыми одновременно из носа и из горла, должен быть отрицательным.

Как видим, требуется определенный зазор между основным и реабилитационным лечением. Но лучше, если этот зазор минимальный.

Цели реабилитации

Они главным образом сводятся к максимально полному восстановлению дыхательной функции:

√ устранению одышки при нормальной физической нагрузке

√ укреплению мускулатуры, ответственной за поддержку дыхательной функции

√ восстановление функций легких

√ общему укреплению и мобилизации организма.

Для решения этих задач назначаются дыхательная гимнастика, тренировки для укрепления дыхательной мускулатуры, физиотерапевтические процедуры, а также специальные процедуры для устранения жидкости из легких и верхних дыхательных путей.

При необходимости назначаются процедуры для восстановления функций других органов, ослабленных заболеванием. Для преодоления кризисных ощущений пациенту может быть назначен курс психотерапии.

Вывод: если вы перенесли болезнь в описанной форме – настаивайте на курортном лечении!

Елена Шлегель

Читайте также:

1. Места с повышенным риском заражения. Журнал «Партнёр», № 3/ 2021. Автор Э. Мармер
2. Тест на коронавирус в Германии для возвращающихся домой. Журнал «Партнёр», № 9 / 2020. Автор Э. Мармер
3. Живучесть коронавируса на поверхностях. Журнал «Партнёр», № 4 / 2020. Автор Э. Мармер